УВЕДОМЛЕНИЕ.

!!! Заполнение всех полей обязательно. При наличии незаполненных полей,

сроки исполнения заявки задерживаются или исполнение становится невозможным !!!

ЗАЯВЛЕНИЕ.

Правлению ГСК «РОСТОК»

Председателю,____________________________________

От члена(не члена)

ГСК«РОСТОК»___________________________________________________________,

Паспорт_______№_________________,выдан,кем,когда______________________________________код_________

адрес___________________________________________

Телефон__________________, электронная почта______________________________, собственник___________________(да, нет)____________

Бокса№_________, кадастровый№___________________ _______________________год_________, земельного участка:______( да, нет), кадастровыйномер№________________________________________ ___________________год_________________________

Всвязи:__________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________,_______________________________________________________________

указать причину распломбировки/опломбировки, поверки, др.)

прошу оформить заявку по адресу: район: ______________________________________,

город:____________________________, улица:_________________________________ ________________________________________________________________________,

_________________,Бокс№__________ для проверки схемы подключения и

распломбировки / опломбировки, электрического счетчика, поверки, установленного(точканахождения),адрес:____________________________________________________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть) (в гаражном боксе, другое)

№ счетчика___________________________________________________,год выпуска:________________,срок эксплуатации:______________,классность:________,

Период поверки:__________следующий___________, __________________________,

последние показания прибора учета:__________________________на_____._________________20_____г.

В соответствии с требованиями Федерального закона РФ от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» , я даю согласие

ГСК «РОСТОК»,Правлению на обработку моих персональных данных:______________подпись,

/ /расшифровка.

электронный адрес:________________________________

Собственник(потребитель): ___________________________ /____________________________________________ /

(Подпись) (Расшифровка подписи)